巫山縣醫療保障局

關于公開征集違法違規使用醫療保障基金

相關問題線索的公告

為嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規使用醫保基金行為，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，切實維護醫保基金安全，結合醫保基金管理突出問題專項整治工作，現公開征集涉及我縣定點醫藥機構違法違規使用醫療保障基金相關問題線索，有關事項公告如下。

一、線索征集內容

（一）定點醫療機構可能存在的欺詐騙保和違規使用醫保基金問題

一是通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保。

二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。

三是與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

四是聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

五是雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

七是通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。

八是通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

九是將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。

十是重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題。

十一是未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失的。

十二是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（二）定點零售藥店可能存在的欺詐騙保和違規使用醫保基金問題

一是通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

二是與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。

三是通過互聯網醫院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

四是斂聚參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

五是將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

六是組織本單位員工空刷套刷醫保卡騙保。

七是有組織前往其他單位、企業等，誘導員工非真實購藥騙保。

八是誘導或協助參保人購藥后進行倒賣回流騙保。

九是通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售。

十是誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。

十一是未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫保基金重大損失的。

十二是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（三）職業騙保人可能存在的欺詐騙保和違規使用醫保基金問題。

一是“黑中介”協助醫院拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保。

二是藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。

三是組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育津貼、生育醫療補助等。

四是組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。

五是協助非參保人騙取醫保待遇資格。

六是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

二、舉報方式

（一）電子郵箱：1126941089@qq.com。

（二）舉報電話：023-57682652。

（三）來訪來信地址：巫山縣高唐街道廣東中路2號水利大廈2樓。

歡迎社會各界人士積極主動、客觀真實反映問題。請舉報人盡量提供詳實、準確的線索信息，提供線索時應盡可能列明問題發生的時間、地點、涉及人員、具體內容、相關票據憑證等情況，提高舉報線索的可查性和有效性。鼓勵實名舉報，對實名舉報人的信息將嚴格保密。縣醫保局將對舉報問題依法依規嚴肅查處，舉報線索經查證屬實的，依據重慶市相關規定給予獎勵。

巫山縣醫療保障局

2025年5月19日